A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, nesta semana, que o rol de procedimentos e eventos que devem ser cobertos pelos planos de saúde, estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), é taxativo. Isso quer dizer que as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir tratamentos não previstos na lista da ANS, uma vez que, neste contexto, há uma lista contendo determinadas coberturas, não dando margem para cobertura do que estiver fora dela. Um rol exemplificativo, por outro lado, estabelece apenas alguns exemplos do que pode ser coberto, abrindo possibilidade de se garantir além do que está ali previsto.

Porém, de acordo com a Corte, deve haver parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos paguem pelos procedimentos não previstos na lista. Entre os exemplos mencionados estão as terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. 

Dados do setor, divulgados pela ANS, apontam que há 2, 9 milhões de pessoas que possuem planos de saúde no Paraná. Deste total, 688,6 mil possuem planos individual ou familiar para atendimento hospitalar e ambulatorial.

“O julgamento entendeu que o modelo adotado como regra é o rol taxativo, mas não é só isso. O que a Corte fixou foi que apenas excepcionalmente, mediante alguns requisitos, as seguradoras têm que custear alguns tratamentos que não estão na lista”, explicou o Coordenador do Núcleo de Defesa do Consumidor (NUDECON) da Defensoria Pública do Estado do Paraná (DPE-PR), Defensor Público Erick Lé Palazzi Ferreira.

Na opinião dele, a decisão precisa ser respeitada, mas há um ponto negativo para os consumidores. “Essa decisão é mais prejudicial ao nosso assistido e ao consumidor porque ela dificulta o acesso a novos tratamentos que não estejam previstos no rol da ANS”, comenta. 

Segundo Ferreira, apesar de a decisão não ser vinculante, ou seja, juízes(as) e tribunais não são obrigados a segui-la, ela atrapalha ou dificulta o acesso a tratamentos não previstos. “Mas é preciso muita cautela, e frisar que o entendimento não impossibilita que o tratamento seja custeado pelo plano. Ele só prevê alguns requisitos para que esses tratamentos sejam custeados pelo plano”, comenta o defensor.

A Segunda Seção do STJ julgou dois embargos de divergência que discutiam a controvérsia sobre a natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela ANS – se taxativa ou exemplificativa. Os embargos de divergência  possuem como finalidade uniformizar a jurisprudência de um tribunal, sendo direcionados a decidir controvérsias jurídicas em que os colegiados do tribunal, apesar de tratarem do mesmo “tema” e aplicarem a mesma legislação federal, tenham proferido pronunciamentos em sentidos distintos. 

De acordo com o STJ, por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do(a) paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento fora do rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar.